Pubblichiamo di seguito un intervento sull’emergenza in atto scritto da un compagno di ControTendenza, operatore sanitario impegnato dal primo giorno dell’emergenza in un ospedale della zona rossa nella cura dei malati di Covid-19. In mezzo alle retoriche sterili di parecchie cerchie militanti, crediamo sia opportuno riappropriarci del sapere e della competenza, per far sì che non vengano elevati a terreno “neutrale” -in realtà dominato dall’egemonia discorsiva neoliberista- da chi ci ha condotto qui. Dovrebbe essere così in ogni campo: dal mondo del lavoro operaio, a quello della sanità, fino al quello della formazione.

A Piacenza certamente siamo molto avanti rispetto al lavoro operaio (prova ne sia l’immane sforzo di solidarietà diretta messo in campo dal S.I.Cobas, di cui vi daremo un rendiconto completo a breve), ma in tanti campi c’è ancora molto da lavorare, se non vogliamo dimostrarci nei momenti di difficoltà come un mero fenomeno giovanilista (quale si sono rivelati una volta di più parecchi arcipelaghi sedicenti “antagonisti”) quanto piuttosto una forza/opzione politica credibile per il cambiamento.

Mentre scriviamo proseguono gli interventi di solidarietà operaia in città e al contempo gli scioperi, ma purtroppo ci giunge la notizia della morte di Diego, operatore 118 a Bergamo contagiato per la mancanza di dispositivi di protezione adeguati. Lotta e solidarietà, solo l’insieme dei due strumenti può creare le condizioni per far divenire un domani “comune” quel che oggi è stato sottratto al pubblico dal privato. Buona lettura.

Pubblico, privato e coronavirus

Il coronavirus ha reso evidente a tutti in che difficoltà si trova il sistema sanitario nazionale. Le critiche ai tagli alla sanità pubblica diventano discorso comune persino tra quelli che le hanno propagandate ideologicamente (come Sallusti o la Lega, che tentano persino goffamente di attribuirli ai migranti) e i ricchi si affannano a donare soldi agli ospedali (i più sfacciati ti chiedono anche di donarli agli ospedali privati).

L’impatto dei tagli sul sistema

I tagli dei soli ultimi 10 anni hanno provocato una riduzione di circa 70.000 posti letto. Attualmente in Italia ci sono 3,2 posti letto per 1000 abitanti contro i 5 della media europea, i 6 della Francia, gli 8 della Germania. Il conto grezzo dei letti peraltro non è sufficiente a rendere l’idea della situazione.

I tagli però investono ogni settore: che ad oggi medici e infermieri in Italia siano pochi e assolutamente insufficienti, visto il turnover che ne porterà in pensione svariate migliaia nei prossimi anni, è cosa nota. Capita che nel settore saltino ferie e riposi in periodi ordinari come le festività natalizie o i picchi influenzali stagionali. Ciò che però è ancora più carente è il numero di specialisti, soprattutto nell’area dell’emergenza-urgenza e dell’anestesia-rianimazione. Il definanziamento delle borse di specializzazione ha causato da un lato un imbuto per chi si laurea, che spesso non trova alcuno sbocco fuori dal lavoro precario in guardia medica e si trova costretto ad emigrare, e dall’altro i pochi specialisti che, pur trovando lavoro facilmente, si trovano a prendere servizio in reparti depotenziati con conseguente aumento del numero di turni notturni e festivi, nonché l’allungamento del numero di ore dei singoli turni (12 ore molto spesso).

Ad essere scarsa è anche la dotazione protettiva degli operatori sanitari che sono quelli con maggior rischio di contagio e complicazioni per infezione da coronavirus (a maggior ragione se si intende richiamare in servizio il personale in pensione). Attualmente il 12% degli infettati italiani è costituito da operatori sanitari. Se il dato è sicuramente gonfiato dai tamponi a tappeto giustamente effettuati all’inizio dell’epidemia agli operatori che avevano avuto contatti a rischio, il problema rimane comunque drammatico. Da evidenziare poi che i DPI sono spesso preclusi ad alcune specifiche categorie come gli specializzandi o i lavoratori ausiliari. Sono stati denunciati molti episodi di persone a cui sia stato intimato dalla dirigenza di non indossare i DPI anche quando gli stessi erano stati ottenuti privatamente.

Premessa: come sono finanziati reparti e ospedali?

Ogni struttura, pubblica e privata accreditata, è obbligata a redigere una “scheda di dimissione ospedaliera”, o SDO, per ogni ricovero, nella quale elenca le prestazioni erogate durante il ricovero, la lunghezza dello stesso, la diagnosi finale ed altri dati. Sulla base di questi dati il ricovero rientra in uno specifico DRG (diagnosis realted group, sistema di classificazione mutuato dagli stati uniti nel 1995) che stabilisce l’ammontare di denaro che la struttura riceve dal fondo sanitario regionale (da parte della regione in cui il paziente è residente, il che spiega il maggiore debito sanitario delle regioni con più emigranti sanitari).

Questo comporta il fatto che alcuni tipi di ricoveri (brevi, chirurgici, senza complicanze) siano preferiti dalle strutture sanitarie in quanto più remunerativi.

Nel caso del privato questa cosa influisce radicalmente sulle scelte della dirigenza. Il risultato è che i reparti non chirurgici e i pronto-soccorso (principali contenitori di un’epidemia come quella che stiamo vivendo) siano spesso assenti dalle cliniche private o depotenziati qualora le cliniche siano costretti ad averli dalle regole di accreditamento della singola regione.

L’emergenza coronavirus

La situazione ha reso necessaria l’apertura di nuovi reparti e la riconversione di quelli esistenti per poter accettare sempre più pazienti COVID-19. La gran maggioranza dei reparti però vuole solo pazienti con basso carico assistenziale.

Una breve precisazione tecnica si rende a questo punto necessaria. Il virus non è contrastabile con terapie specifiche che “lo uccidano”. Al netto di alcuni farmaci approvati per HIV e che qui sono utilizzati in via sperimentale, ciò che si fa durante il ricovero è terapia di supporto: flebo, antipiretici e soprattutto ossigeno. I pazienti con polmoniti meno impegnative necessiteranno di un flusso variabile di ossigeno (con concrete possibilità però di peggioramento nel corso dei giorni, secondo quanto si è osservato finora sia in Cina che in Italia).

Quando il quadro si fa invece più impegnativo si richiede l’intubazione e la ventilazione cosiddetta “invasiva”, quindi il ricovero in terapia intensiva. Esiste una via di mezzo, chiamata “ventilazione non invasiva” (abbreviata NIV), che permette di supportare la respirazione meglio della semplice maschera di ossigeno, senza però essere efficace come la ventilazione invasiva (ma in confronto a questa causa meno complicanze). Questa metodica è utilizzata già da tempo per le polmoniti comuni e ha dimostrato di ridurre la necessità di intubazione. Utilizzarla però in casi troppo gravi, ritardando quindi l’intubazione, può peggiorare la mortalità. Nelle polmoniti da coronavirus non è chiaro se questa metodica sia efficace, ma in assenza di posti letto di terapia intensiva può essere l’unica terapia ponte in grado di prolungare la vita del paziente.

Detto questo, se i pazienti intubati possono andare solo in terapia intensiva, quali reparti possono fare la NIV? E’ necessaria comunque una competenza specifica per l’utilizzo di questa metodica, ed è escluso che reparti improvvisati possano utilizzarla. Anche i reparti che potrebbero però, spesso si rifiutano, adducendo motivazioni varie che possono però essere riassunte così: gli ambienti non sono adeguati e c’è il sospetto (a dire il vero ancora non dimostrato) che l’utilizzo di questa metodica aumenti la propagazione aerea del virus con rischio conseguente degli operatori.

Tutto questo significa che la presenza di altri ventilatori non risolve il problema in assenza di spazi adeguati e personale qualificato.

La mancanza delle terapie intensive

I sistemi sanitari regionali sono diversissimi e molto squilibrati tra di loro. Il discorso effettuato finora va quindi relativizzato a tutte le realtà locali. Quando si tratta di mancanza di reparti altamente specializzati, come le terapie intensive, lo squilibrio però si fa ancora più evidente.
In particolare si affiancano sistemi di buona qualità a disastri veri e propri che rendono di fatto non fruibile il diritto alla salute. In linea di massima in Italia le terapie intensive hanno un alto tasso di saturazione, ma generalmente per un paziente grave e giovane si riesce a trovare sempre un posto. Questa situazione pone la necessità di avere posti in più (ricavabili con un po’ di organizzazione) ma il personale rimane sempre lo stesso (e anzi si riduce con l’aumento dei contagi). Per questo ritengo personalmente che non sia da biasimare tanto la penuria di posti in sé, che durante un evento del genere sono sempre pochi per definizione, quanto la penuria di personale medico e infermieristico come detto sopra, che ancora una volta rimanda al discorso sul sistema formativo italiano, sparito dall’agenda del dibattito pubblico dopo il movimento dell’ “Onda” nel 2008-2010 ma la cui dequalificazione mostra oggi i suoi aspetti devastanti (non solo per quanto concerne la sanità, per chi conosce il mondo dell’istruzione superiore).

Il contributo del privato

Le strutture private puntano sostanzialmente tutte all’accreditamento con il SSN, che significa poter ricoverare i pazienti senza che essi paghino nulla e ricevendo il rimborso direttamente dal sistema sanitario pubblico. I pazienti che decidono di pagare per intero un ricovero o un intervento sono sempre pochi, lo fanno spesso solo in casi di particolare preoccupazione (esempio: un intervento chirurgico oncologico per cui si imponga una lunga lista d’attesa con il SSN) e comunque spesso dopo una visita o un ricovero “convenzionato”. Come dire che il SSN paga una “prova gratuita” e se il paziente si convince passa a “premium” per accelerare i tempi (in questo caso parliamo specificatamente di chirurgia).
Per ottenere l’accreditamento gli ospedali privati necessitano spesso (in Lombardia, ad esempio, sempre) di avere un Pronto Soccorso. Nei Pronto Soccorso privati lavora sempre poco personale, pagato e trattato il peggio possibile sia dalla dirigenza che dai colleghi dei reparti “ricchi” che possiedono più potere contrattuale e conseguente influenza nei confronti della dirigenza. A questo si aggiunga la sostanziale assenza di diritto allo sciopero compensato soltanto in parte da un mercato oggi favorevole ai dipendenti che possono, quando le condizioni familiari e logistiche lo consentano, facilmente trovare lavoro da un’altra parte.
Gli ospedali privati con un Pronto Soccorso quindi sono costretti anch’essi a fronteggiare l’epidemia attuale. E’ impreciso dire che non diano alcun contributo e, detto in termini errati, rischia di risultare offensivo per il personale che vi ci lavora (ahimé viviamo in tempi in cui i lavoratori si identificano con chi fa profitto sul loro lavoro). Andrebbe più che altro sottolineato come questo contributo e questo sacrificio andranno a costituire ancora una volta capitalizzazione nelle tasche dei peggiori bucanieri della sanità. Singolare il fatto che la regione Lombardia abbia dovuto aprire un tavolo con i gruppi privati (ormai egemoni in regione) per “coordinare” (leggi “implorare”) un’attività di contrasto comune all’epidemia.

In ogni caso il contributo del privato è assai disomogeneo a livello nazionale. La miriade di piccole cliniche private specialistiche (ad esempio in ambito riabilitativo), non forniscono alcun supporto al contenimento dell’epidemia, in assenza, va detto, anche delle competenze minime per farlo. Non sembra evidenziarsi d’altro canto nemmeno un grande sforzo di contenimento preventivo, in quanto molti dei pazienti inviati agli ospedali pubblici e poi ricoverati per Covid-19 provengono da cliniche private.

Il risultato è che le enormi risorse investite nella sanità privata, cui va aggiunto il lavoro degli specializzandi negli ospedali privati, che sono pagati interamente dal ministero dell’istruzione, ritrovano comunque un riscontro insufficiente nell’aiuto alla gestione di questa epidemia.

Un sistema interamente pubblico e finanziato adeguatamente avrebbe retto meglio l’epidemia?

Sicuramente avrebbe retto meglio. La presenza di posti letto in più e personale più numeroso avrebbe dato al sistema più respiro nella gestione dei pazienti lievi evitando di sovraccaricare i reparti e i pronto soccorso, in questi giorni costretti ad ammassare pazienti in stanze chiuse e mal ventilate con il rischio (certezza) che gli operatori non ne seguano adeguatamente l’andamento clinico e con rischio biologico stesso per gli operatori che pur con adeguati dispositivi di protezione individuale (dpi) rischiano di contrarre l’infezione.

Va detto tuttavia che anche il migliore dei sistemi sanitari pubblici non può per definizione reggere l’urto di una maxiemergenza come questa. Ovunque nel mondo i posti in rianimazione sarebbero finiti, i turni del personale allungati (per le defezioni di chi si ammala e la necessità di seguire più pazienti), gli strumenti in dotazione per l’assistenza avanzata terminati e di conseguenza ridotta la qualità della cura con aumento della mortalità. Questo è lo scenario che si appresta a vivere la Francia ad esempio, a meno di un’inversione del trend dei contagi che appare adesso improbabile.

Dato tutto ciò è veramente impossibile criticare come “liberticide” le misure di contenimento coatto attuate dal governo che sono invece state inevitabili. Attenzione: ciò non significa, vivendo noi tutti in un paese capitalista, che le strutture statali espresse da quel potere non cercheranno di approfittarsi della situazione o di recuperare le immani perdite chiedendo sacrifici “straordinari” (penso proprio ai facchini di Piacenza che hanno messo in campo una straordinaria generosità donando mascherine agli ospizi e alla croce rossa), ma quello è terreno di contesa politica, ben altra cosa dal vaneggiare di piani di un misterioso “potere” relativamente alle misure di contenimento. Il “potere” sta subendo immani perdite da questa crisi e dalle limitazioni alla libertà di movimento e acquisto delle persone, il problema sarà proprio come cercherà di recuperarle!

Negli altri Paesi va meglio?

Negli altri Paesi un sistema sanitario centralizzato, meglio finanziato e con maggiore personale (nonché con un preavviso maggiore dato dall’esperienza italiana) potrebbe gestire sicuramente meglio l’epidemia ma questo non è affatto detto e si dovrà attendere la prova dei fatti. In primo luogo perché la privatizzazione della sanità è problema comune di tutto l’Occidente capitalistico (non parliamo poi degli USA dove lo scenario non è proprio prevedibile) ed in secondo luogo perché come detto già, questa pandemia supera le capacità di qualsiasi sistema sanitario, per definizione. Singolare che Boris Johnson abbia dichiarato di avere come strategia il lasciar infettare il 60% della popolazione senza porre alcun tipo di barriera al virus. C’è da sperare che queste bestialità trovino la risposta che meritano nel medio periodo.

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